Група 4 А с/с. Лекція № 2. Викладач Гладкий О.А. Предмет "М/С в хірургії" Дата 25 січня 2021р. ТЕМА №2 Догляд за хворими з захворюваннями та ушкодженнями органів грудної клітки.

 https://drive.google.com/file/d/1N3ErQyCCBPcjeBAusoh-NpD_MC9odaBX/view?usp=sharing

ЛИСИЧАНСЬКИЙ МЕДИЧНИЙ ФАХОВИЙ КОЛЕДЖ

Група 4 А с/с. Лекція № 2.

Викладач Гладкий О.А.

Предмет "М/С в хірургії"

Дата 25 січня 2021р.

ТЕМА №2 Догляд за хворими з захворюваннями та ушкодженнями органів грудної клітки.

Основні методи обстеження грудної клітки та її органів.

Механічна травма: забиття, вдавлення грудної клітки, перелом ребер, ключиць.

Закриті ушкодження органів грудної клітки.

Проникні й непроникні поранення грудної клітки, ускладнення їх.

Пневмоторакс, види, клініка, допомога, лікування, догляд.

Ушкодження легенів, серця.

Гнійно-запальні захворювання плеври та легенів: гнійний плеврит, абсцес легені.

Рак легені, діагностика та лікування.

Оперативна корекція природжених і набутих вад і захворювань серця.

Запальні захворювання грудної залози: гострий лактаційний і гострий гнійний мастит.

Доброякісні та злоякісні пухлини грудної залози, клінічні ознаки, діагностика, методи лікування.

Профілактичні заходи для своєчасного виявлення хворих.

ПОШКОДЖЕННЯ І ХІРУРГІЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ГРУДНОЇ КЛІТКИ ТА ОРГАНІВ ГРУДНОЇ ПОРОЖНИНИ.

частина№1

1.Класифікація травм грудної клітки.

2.Клініка, діагностика, лікування закритих ушкоджень грудної клітки.

3.Поранення грудної клітки: клініка, діагностика, лікування.

4.Ушкодження серця: класифікація, клініка, діагностика, лікування.

Серед усіх постраждалих з травмами в мирний час травми грудної клітки складають 10%, а закриті ушкодження спостерігаються в 10 раз частіше ніж відкриті

К Л А С И Ф І К А Ц І Я

І. ЗАКРИТІ ТРАВМИ:

По механізму травми:

а/ струс;

б/ забій;

в/ стиснення.

По характеру ушкодження органів грудної порожнини:

а/ без ушкодження внутрішніх органів;

б/ з ушкодженням внутрішніх органів.

По наявності ускладнень:

а/ без ускладнень;

б/ ускладнені: - ранні ускладнення: гемоторакс, пневмоторакс, крововилив в легені, ателектаз, повітряні кісти, травматична асфіксія, шок;

- пізні ускладнення: посттравматична пневмонія, плеврит, абсцес легенів, емпієма плеври.

По стану серцево – легеневої системи:

а/ без явищ серцево – легеневої недостатності;

б/ з явищами серцево – легеневої недостатності.

ІІ. ВІДКРИТІ УШКОДЖЕННЯ / поранення /:

Непроникаючі.

Проникаючі – з ушкодженням парієтальної плеври.

По характеру ушкодження органів грудної порожнини:

а/ без ушкодження внутрішніх органів;

б/ з ушкодженням внутрішніх органів.

По наявності ускладнень:

а/ без ускладнень;

б/ ускладнені.

По стану серцево – легеневої системи:

а/ без явищ серцево – легеневої недостатності;

б/ з явищами серцево – легеневої недостатності.

ЗАКРИТІ УШКОДЖЕННЯ

Струс грудної клітки. В основі лежить вегето – судинна реакція та травму, коли не мається анатомічних змін грудної клітки та органів грудної порожнини.

КЛІНІКА: втрата свідомості /короткочасна/, загальмованість, біль в грудях, холодні кінцівки, нестійкий артеріальний тиск, неритмічний пульс. Необхідно виключити внутрішню кровотечу.

ЛІКУВАННЯ: постільний режим 7 – 10 днів, напівсидяче положення, анальгетики, дихальні аналептики, серцеві глікозиди, інгаляції кисню.

Забій грудної клітки.

КЛІНІКА: біль в ділянці забою, набряк, гематома.

ЛІКУВАННЯ: постільний режим, напівсидяче положення, в перші 3 доби місцево холод, пізніше – тепло. Фізіотерапія. Великі гематоми пунктують: кров видаляють в порожнину, вводять розчини антибіотиків. При нагноєнні гематоми розкриття гнояка.

Забій /контузія/ легенів. При цьому вісцеральна плевра залишається цілою. Спостерігаються крововиливи в легеневу тканину, повітряні порожнини, ділянки ателектазу, емфізема легеневої тканини.

КЛІНІКА: сильний біль в грудях, кровохаркання, кашель з мокротою, при перкусії – передування ділянок притуплення з ділянками коробчатого звуку, при аускультації – послаблення дихання.

ЛІКУВАННЯ: постільний режим, напівсидяче положення, дихальна гімнастика, гемостатична, антибактеріальна терапія.

Травматична асфіксія – стиснення грудної клітки.

КЛІНІКА: шоковий стан, короткочасна втрата свідомості, петехіальні крововиливи в кон’юнктиву очей, шкіру, обличчя, шиї, грудної клітки, серцево – легенева недостатність.

ЛІКУВАННЯ: постільний режим, напівсидяче положення, інгаляції кисню, протишокова терапія, анальгетики, дихальні аналептики, серцеві глікозиди, міжреберна та вагосимпатична блокада на шиї по Вишневському.

Переломи ребер.

К Л А С И Ф І К А Ц І Я

Поодинокі.

Множинні.

Двохсторонні.

Подвійні.

КЛІНІКА: біль, який посилюється при диханні і пальпації, відставання ураженої половини грудної клітки в акті дихання, підшкірна гематома, кісткова крепітація при пальпації, біль при осьовому навантаженні. При подвійних переломах – парадоксальне дихання, тяжка дихальна недостатність. При множинних переломах /8 – 9 ребер/ - стан тяжкого шоку.

ДІАГНОСТИКА: рентгенографія грудної клітки.

ЛІКУВАННЯ: напівсидяче положення, у молодих хворих туге бинтування грудної клітки, блокада місць переломів або шийна вагосимпатична, анальгетики, дихальна гімнастика. При множинних подвійних переломах, що супроводжуються парадоксальним диханням – скелетне витягання за флотуючу ділянку грудної клітки, ШВЛ з гіперінфляцією. При явищах шоку – протишокова терапія.

ПЕРША ДОЛІКАРСЬКА ДОПОМОГА ПРИ ЗАКРИТИХ ТРАВМАХ ГРУДНОЇ КЛІТКИ

Напівсидяче положення.

Туге еластичне бинтування грудної клітки.

Анальгетики.

Новокаїнова блокада місця травми.

Інгаляція кисню.

Протишокова терапія /по показаннях/.

Швидка доставка в стаціонар.

ПРОНИКАЮЧІ ПОРАНЕННЯ ГРУДНОЇ КЛІТКИ

Маніфестують себе ранніми ускладненнями: пневмотораксом, гемотораксом, підшкірною емфіземою, кровохарканням.

ПНЕВМОТОРАКС – скупчення повітря в плевральній порожнині.

К Л А С И Ф І К А Ц І Я

• Відкритий.

• Закритий.

• Клапанний /напружений/.

КЛІНІКА: задишка, ціаноз, відставання ушкодженої половини грудної клітки в акті дихання, при перкусії над нею коробчатий звук, при аускультації – послаблене дихання або його відсутність. При відкритому пневмотораксі визначається дихаюча рана – на вдиху повітря входить зі свистом в плевральну порожнину, на видиху виходить.

ДІАГНОСТИКА: рентгенографія. правобічний пневмоторакс

ПЕРША ДОПОМОГА: при відкритому пневмотораксі оклюзійна пов’язка на рану, хворому надати напівсидяче положення, ввести анальгетики, швидко транспортувати в стаціонар. При клапанному пневмотораксі: оклюзійна пов’язка на рану, пункція товстою голкою з надітим на її канюлю розрізаним повздовж пальцем від гумової рукавички, в ІІ міжребер”ї по передньоключичній лінії, інгаляція кисню, серцеві глікозиди, дихальні аналептики, анальгетики, транспортування в стаціонар в напівсидячому положенні. Оклюзійна пов’язка

ЛІКУВАННЯ:

Відкритий пневмоторакс.

ПХО рани грудної клітки, ревізія органів грудної порожнини, при наявності рани легені – її ушивання, герметичне ушивання плевральної порожнини, її дренування або пункція з евакуацією повітря.

Закритий пневмоторакс: плевральна пункція, евакуація повітря, динамічне спостереження. Якщо повітря швидко набирається, що підтверджується контрольною рентгенографією – екстрена операція: торакотомія, ушивання рани легені.

Клапанний пневмоторакс: ушивання рани грудної клітки, або легені, дренування плевральної порожнини.

ГЕМОТОРАКС – скупчення крові в плевральній порожнині.

КЛАСИФІКАЦІЯ:

• Малий /кров в плевральному синусі/.

• Середній /кров до середини лопатки/.

• Великий /кров вище середини лопатки/.

КЛІНІКА: Симптоматика внутрішньої кровотечі, відставання ушкодженої половини грудної клітки в акті дихання, при перкусії притуплення звуку, при аускультації – відсутність дихання.

ДІАГНОСТИКА: рентгенографія, плевральна пункція. правобічний гемоторакс Пункція

ПЕРША ДОПОМОГА: напівсидяче положення, протишокова, гемостатична терапія, швидка доставка в стаціонар.

ЛІКУВАННЯ:

При малому гемотораксі – плевральна пункція, евакуація крові, гемостатична терапія, динамічний нагляд. Якщо кров швидко набирається знову – екстрена операція: торакотомія, перев’язка кровоточивої судини. Плевральна пункція

При середньому і великому гемотораксі – екстрена операція. Операція торакотомія

При гемотораксі, що згорнувся – термінова операція: видалення гемотораксу /на 5 – 6 – й день починається інфікування з розвитком емпієми плеври/.

Операція закінчується дренуванням плевральної порожнини однією або двома трубками. Перші 2 – 3 дні – пасивний дренаж, потім активна аспірація /вакуум не більше 15 – 20 мм вод. ст./.

Дренаж за Бюлау Активний дренаж

*В сучасній хірургії все більшого розповсюдження набувають ендоскопічні малоінвазивні операції при пневмотораксі та гемотораксі, які краще переносяться пацієнтами і дають набагато меншу летальність

Підшкірна емфізема – проникнення повітря, що знаходиться в плевральній порожнині, через ушкоджений паріетальний листок плеври в підшкірну клітковину, де воно розповсюджується на грудну клітку, шию, обличчя.

КЛІНІКА: набряклість грудної клітки, шиї, обличчя при пальпації крепітація, при перкусії – тимпаніт.

ЛІКУВАННЯ: евакуація повітря з плевральної порожнини, ушивання паріетальної плеври, при значній емфіземі – пункція підшкірної клітковини голками.

Зовнішній вигляд пацієнта Зліва до початку лікування, Пункція п/ш клітковини

справа - після

з енмфіземою

УШКОДЖЕННЯ СЕРЦЯ

К Л А С И Ф І К А Ц І Я

І. ЗАКРИТІ УШКОДЖЕННЯ.

Струс – супроводжується лише функціональними розладами серцевої діяльності – тахікардією, екстрасистолією, мигтінням передсердь та шлуночків, порушенням провідності.

Забій. Виникають анатомічні зміни – крововиливи в серцевий м’яз, роздавлення, розрив м’язових волокон, виникнення вогнищ інфаркту.

Розрив. При ньому виникає сполучення між різними порожнинами серця /травматичні вади/ або між порожнинами серця і сусідніми порожнинами /порожниною перикарда, плевральною порожниною/.

Розрив міокарду

ІІ. ВІДКРИТІ УШКОДЖЕННЯ /поранення/.

Непроникаючі в порожнини серця.

Проникаючі.

Наскрізні.

ІІІ. ІЗОЛЬОВАНІ ПОРАНЕННЯ ПЕРИКАРДУ.

КЛІНІКА ЗАКРИТИХ УШКОДЖЕНЬ: біль в ділянці серця /від незначного до дуже інтенсивного/, серцебиття, аритмії, блідість шкіри, акроцианоз, при аускультації глухість серцевих тонів. На ЕКГ – картина свіжого інфаркту.

ЛІКУВАННЯ – як при інфаркті (див. підручник терапії).

При пораненнях серця частіше спостерігаються поранення шлуночків, рідше – передсердь, найрідше зустрічаються ізольовані поранення перикарду.

КЛІНІКА: рана на шкірі відповідає проекції серця. Зовнішня кровотеча спостерігається рідко. При вільному відтоку крові в плевральну порожнину на перший план виходить клініка тяжкої внутрішньої кровотечі. Клінічно і рентгенологічно визначається гемоторакс. При порушенні відтоку з перикарду розвивається тампонада серця: почуття стиснення в лівій половині грудної клітки, задишка, акроцианоз, малий частий пульс, артеріальний тиск знижений, ЦВТ підвищений. Межі серця розширені, тони ледве визначаються. На рентгенографії – розширення меж серця.

ЛІКУВАННЯ: невідкладна операція – торакотомія, розкриття перикарду, ушивання рани серця. Післяопераційний період протікає тяжко, з явищами серцево – легеневої недостатності. Післяопераційна летальність 20%.

Зашивання рани серця

Проекція рани серця Рана серця

ПОШКОДЖЕННЯ І ЗАХВОРЮВАННЯ ГРУДНОЇ КЛІТКИ ТА ОРГАНІВ ГРУДНОЇ ПОРОЖНИНИ.

Частина №2

1.Гнійно – запальні захворювання плеври та легенів: клініка, діагностика, принципи лікування.

2.Рак легенів: клініка, діагностика, лікування.

2.Діафрагмальні грижі: клініка, діагностика, лікування.

4.Захворювання стравоходу: дивертикул, рефлюкс – езофагіт, ахалазія, кардії. Клініка, діагностика, принципи лікування.

ГНІЙНО – ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ПЛЕВРИ ТА ЛЕГЕНІВ

АБСЦЕС ЛЕГЕНІВ – обмежене гнійно – некротичне ураження легеневої тканини, з наявністю однієї або декількох порожнин.

КЛІНІКА:

І ФАЗА – гостре гнійне запалення та деструкція легеневої тканини без прориву гнійно – некротичних мас в просвіт бронхіального дерева. Кашель, біль в грудній клітці, висока температура, озноб, відсутність апетиту. Перкусія – притуплення звуку, аускультація – над ділянкою запалення ослаблення дихання, над іншими відділами легенів різнокаліберні хрипи. Аналіз крові: лейкоцитоз із зрушенням формули вліво, висока швидкість осідання еритроцитів. На рентгенографії легенів – грубі інфільтративні зміни.

ІІ ФАЗА – прорив вмісту абсцесу в просвіт бронху. На 2 – 3 – му тижні захворювання мокрота починає відходити “повним ротом”, температура знижується, зменшується лейкоцитоз, сповільнюється швидкість осідання еритроцитів. Аускультація – крупнопузирчасті хрипи. На рентгенографії порожнина з горизонтальним рівнем рідини.

ЛІКУВАННЯ:

Масивна антибіотикотерапія.

Дезінтоксикаційна терапія.

Іммунотерапія.

Загальноукріплююча терапія.

Дренування абсцесу:

а/ через бронхи /постуральний дренаж, трансназальна катетеризація/;

б/ через грудну стінку /пункція, введення катетера/.

Рентгенограма: абсцес правої легені

ГАНГРЕНА ЛЕГЕНІВ – змертвіння легеневої тканини із схильністю до прогресуючого розповсюдження.

КЛІНІКА: з самого початку захворювання перебіг тяжкий. Біль в грудях, тяжкий кашель з виділенням погано пахнучої мокроти. Температура 40о і вище. Тяжка інтоксикація. Аускультація – дихання з амфоричним відтінком і масою вологих хрипів. На рентгенографії великі маси затемнення легеневої тканини. Печінка збільшена, болісна. Білок в сечі. Дуже високий лейкоцитоз із зрушенням формули вліво. Швидкість осідання еритроцитів 60 – 70 мм/год. Зупинити прогресуюче змертвіння легеневої тканини часто не вдається. Прогноз у більшості хворих неблагоприємний.

ЛІКУВАННЯ:

КОНСЕРВАТИВНЕ – див. абсцес легенів. При відсутності ефекту і появі арозивних легеневих кровотеч – операція: лобектомія або пульмонектомія.

гангрена легені

ЕМПІЕМА ПЛЕВРИ /гнійний плеврит/ - гнійне запалення листків плеври, внаслідок попадання інфекції в плевральну порожнину.

ЕТІОЛОГІЯ. Емпіема носить вторинний характер і ускладнює проникаючі поранення грудної клітки, пневмонію, прорив абсцесу легенів в плевральну порожнину.

КЛІНІКА. Сильний біль в грудях, задишка, акроцианоз, висока температура, частий пульс. Грудна клітка на ураженій стороні відстає в акті дихання, голосове тремтіння не проводиться, при перкусії притуплення звуку, при аускультації дихання не проводиться. На рентгенографії в плевральній порожнині визначається рідина з косим або горизонтальним рівнем. Серце зміщене у протилежний бік. Діафрагма і синуси не конфігуруються. При плевральній пункції одержують гній.

ЛІКУВАННЯ:

Масивна антибіотикотерапія.

Дезінтоксикаційна терапія.

Іммунотерапія.

Загальноукріплююча терапія.

При неефективності консервативного лікування – хірургічне лікування. Види операцій:

Торакоцентез, дренування плевральної порожнини.

Торакотомія, евакуація гною,санація гнійного вогнища, дренування плевральної порожнини з активною аспірацією. Рентгенограма: емпієма плеври справа

ДІАФРАГМАЛЬНА ГРИЖА – переміщення органів черевної порожнини в грудну порожнину через природні отвори в діафрагмі, або набуте в результаті травми.

КЛІНІКА. Біль в епігастрії і лівій половині грудної клітки, який посилюється після прийому їжі, іноді кривава блювота, задишка. При перкусії – чередування ділянок притуплення і високого звуку, при аускультації – послаблення або відсутність дихальних шумів, звуки перестальтики в грудній клітці.

ДІАГНОСТИКА: контрастне рентгенодослідження шлунку в положенні Тренделенбурга /вихід шлунку або кишечника в плевральну порожнину/.

ЛІКУВАННЯ оперативне: переміщення органів в черевну порожнину, пластика грижових воріт.

Схема діафрагмальної грижі

РАК ЛЕГЕНІВ. Одна із самих розповсюджених пухлин. Займає по смертності ІІ місце після раку шлунку. Хворіють частіше чоловіки старше 40 років, половина хворих – багатокурячі люди.

КЛІНІКА. Кашель, кровохаркання, бронхостеноз, гіповентиляція долі або всієї легені.

ДІАГНОСТИКА:

Флюорографія.

Рентгенографія легенів.

Томографія.

Цитологічне дослідження харкотиння.

Бронхоскопія з біопсією.

ЛІКУВАННЯ: комбіноване – передопераційна променева терапія + операція /лобектомія або пульмонектомія/.

*В останній час при розповсюджених пухлинах легені IVклінічної групи проводиться введення хіміопрепаратів під час бронхоскопії безпосередньо в пухлину. В літературі приводяться данні про розсмоктування пухлини і одужання пацієнтів, а також про значне подовшання терміну життя пацієнтів з запущеним раком легенів.

ВІДДАЛЕНІ РЕЗУЛЬТАТИ. Через 5 років після лобектомії продовжують жити 35 – 40%, після пульмонектомії – 25 – 30% хворих. Рак легені

ЗАХВОРЮВАННЯ СТРАВОХОДУ

ДИВЕРТИКУЛ СТРАВОХОДУ – мішотчасте випинання його стінки.

КЛІНІКА: дисфагія, біль за грудиною, регургітація їжі в лежачому положенні.

ДІАГНОСТИКА – езофагоскопія, рентгенографія.

ЛІКУВАННЯ:

При не великих дивертикулах консервативне: дієта з виключенням гострої подразнюючої їжі, прийом олії перед їжею.

При великих дивертикулах та ускладненнях операція – дивертикулектомія. Сучасна ендоскопічна операція – стентування стравоходу.

РЕФЛЮКС – езофагіт – регургітація шлункового вмісту в стравохід внаслідок недостатності кардіального сфінктера, з виникнення запалення стінки стравоходу з кровотечею.

КЛІНІКА. Біль за грудиною, який посилюється в горизонтальному і нахиленому вперед положеннях, печія, відрижка кислим, зригування в горизонтальному і нахиленому положеннях, виразковий дефект стінки стравоходу з кровотечею.

ДІАГНОСТИКА:

Езофагоскопія.

Рентгеноскопія шлунку з переводом пацієнта в положення Трендембурга.

ЛІКУВАННЯ:

Консервативне: легка, неподразлива їжа, після їжі не приймати горизонтального або нахиленого положення на протязі 1 години, антацидні препарати /атропін, маалокс/, обволікаючі /альмагель, фосфалюгель/.

При відсутності ефекту – операція: фундоплікація за Ніссеном.

АХАЛАЗІЯ КАРДІЇ /кардіоспазм/ - порушення рефлексу розкриття нижнього стравоходного сфінктера.

КЛІНІКА: дисфагія, регургітація неперевареної їжі, біль за грудиною після прийому їжі, з іррадіацією між лопатками.

ДІАГНОСТИКА. Рентгеноскопія – розширення стравоходу і звуження в ділянці нижнього стравоходного сфінктера.

ЛІКУВАННЯ:

Консервативне: пневматична кардіоділатація.

Хірургічне: езофагокардіоміотомія з пластикою лоскутом діафрагми або стінкою шлунку. Кардіоміотомія

УШКОДЖЕННЯ І ХІРУРГІЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ГРУДНОЇ КЛІТКИ ТА ОРГАНІВ ГРУДНОЇ ПОРОЖНИНИ

частина №3

1.Природжені вади молочної залози: клініка, діагностика, лікування.

2.Лактостаз, мастит: етіологія, клініка, діагностика, лікування.

3.Мастопатія: етіопатогенез, клініка, діагностика, лікування.

4.Рак молочної залози: передумовні чинники, етіологія, патогенез, клініка, діагностика, лікування.

ВАДИ РОЗВИТКУ МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ

ПОЛІТЕЛІЯ І ПОЛІМАСТІЯ /багатососковість і багатогрудість/ проявляються наявністю додаткових, іноді множиних сосків і навіть молочних залоз, які розташовані по лінії, що проходить від пахвових ямок до пахвинних зморшок /так звана молочна лінія/. Ця аномалія зустрічається серед 1% здорового населення. Найбільш часто розташовані додаткові залози в пахвових ямках. В передменструальному періоді вони набрякають і стають болісними, в лактаційний період спроможні виробляти молоко. Можлива наявність тільки додаткових сосків не зв’язаних з залозовою тканиною. Необхідно пам’ятати, що в додаткових молочних залозах можливий розвиток тих же патологічних процесів, що і в основних залозах /запалення, новоутворення/.

ЛІКУВАННЯ хірургічне: видалення додаткових сосків або залоз.

Молочні лінії Політелія Полімастія

ГІНЕКОМАСТІЯ – збільшення однієї або обох грудних залоз у осіб чоловічої статі.

В 75% хлопчиків в віці 13 – 16 років набухання грудних залоз є нормальною фізіологічною реакцією. Звичайно в 17 років ця реакція стухає і у віці 20 років лише у 12 – 15% чоловіків можна пропальпувати грудну залозу. Одначе у ряду осіб відмічається розвиток стійкої, іноді прогресуючої гіпертрофії грудних залоз, яка може виявити себе і в більш пізні роки життя. Гінекомастія проявляється в 30% дифузною гіпертрофією грудної залози, в 70% вузлуватою. В 13 – 15% відмічається двостороння гінекомастія. Розмір пухлини коливається від 3 до 10 см в діаметрі. Як правило, збільшується і сосок. Від гінекомастії треба відрізняти значні жирові накопичення в ділянці грудних залоз. Відмічається сімейна схильність до цього захворювання.

ЛІКУВАННЯ. При відсутності порушень з боку ендокринних органів показане видалення гіпертрофованої грудної залози із збереженням соска та ареоли. Обов’язковим є гістологічне дослідження видаленої залози. При наявності пухлини яєчка або надниркової залози необхідно видалити основне вогнище. В початкових ступенях гінекомастії показане застосування малих доз андрогенів /тестостерону пропіонат 25 мг 2 – 3 рази на тиждень на протязі 3 – 4 місяців/ без хірургічного втручання. Гіпертрофія молочних залоз у юнака

ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ

ЛАКТОСТАЗ /нагрубання/ - гострий застій молока в молочній залозі в період годування дитини груддю.

КЛІНІКА: почуття важкості і напруження в молочній залозі, зціджування молока приносить полегшення. Самопочуття і загальний стан задовільні, аналіз крові без суттєвих змін, температура як правило, нормальна, може бути субфебрильною.

ПЕРША ДОЛІКАРСЬКА ДОПОМОГА:

Зцідити молочну залозу.

Накласти тугу іммобілізуючу пов’язку.

Зверху пов’язки покласти холод.

Направити на консультацію до хірурга /диференційна діагностика з маститом/.

ЛІКУВАННЯ:

Продовжувати годування дитини груддю.

Ретельно зціджувати молочну залозу після годування.

Туге бинтування.

Холод або сухе тепло.

МАСТИТ – гостре гнійне запалення тканини молочної залози. Найчастіше розвивається в перші 4 місяці лактаційного періоду.

ПЕРЕДУМОВНІ ЧИННИКИ – тріщини сосків, поранення, подряпини, застій молока. Інфекція частіше розповсюджується по лімфатичних судинах, рідше по молочних ходах. При недодержанні особистої гігієни може розвинутися мастит поза пологів та лактації.

КЛАСИФІКАЦІЯ

Дифузний /захоплює всю тканину залози/.

Обмежений:

а/ субареолярний;

б/ підшкірний;

в/ інтрамаммарний;

г/ ретрамаммарний.

КЛІНІКА. Захворювання розпочинається гостро. В молочній залозі з’являється ділянка ущільнення, що викликає інтенсивний біль. З’являється підвищення температури, головний біль, безсоння. При огляді уражена залоза збільшена в обсязі, шкіра гіперемована, поверхневі вени розширені, пахвові лімфовузли збільшені в обсязі, болісні. Пальпація молочної залози болісна, виявляється ділянка ущільнення, яка іноді займає значну частину залози. Пізніше біль посилюється, температура стає високою, гектичною, в ділянці ущільнення з’являється розм’якшення, іноді визначається флуктуація. Мастит

ЛІКУВАННЯ. В стадії інфільтрації консервативне: дитину прикладають до ураженої залози або відсмоктують молоко за допомогою молоковідсмоктувача. Туге бинтування ураженої залози. Сухе тепло, УВЧ, антибіотикотерапія. Обкалування ділянки інфільтрату новокаїном з антибіотиками.

В стадії абсцедування – операція: розкриття і дренування гнояка. Розріз роблять в радіальному напрямі, відступивши 2 – 3 см від ареоли, щоб не ушкодити молочні ходи і не викликати розвитку молочної нориці. При ретромаммарному маститі роблять півмісячний розріз по перехідній зморшці.

Розрізи при маститі

ПРОФІЛАКТИКА проводиться під час вагітності. Жінка повинна готувати соски до годування: робити їх масаж, носити холщові накладки на бюстгальтері для погрубішання шкіри. Молочні залози систематично миють, систематично міняють натільну та постільну білизну. Тріщини соска змазують 1% розчином метиленового синього або 0,2% розчином діамантового зеленого. Після годування до сосків прикладають серветки, змочені вазеліновою олією. При глибоких тріщинах від годування слід утримуватися, молоко зціджувати.

МАСТОПАТІЯ – дисгормональне захворювання молочної залози /переважають андрогени або естрогени/.

ПЕРЕДУМОВНІ ЧИННИКИ: нерегулярне або безладне статеве життя, захоплення контрацептивними засобами, відмова від пологів та годування груддю, психічні травми.

КЛАСИФІКАЦІЯ

Вузлова.

Дифузна.

КЛІНІКА: періодичний біль в молочній залозі, який посилюється в період менструації, наявність ущільнень, рідко спостерігаються виділення з соска /підозра на рак/.

ЛІКУВАННЯ: пацієнтки беруться під диспансерний нагляд, огляди не рідше 2 рази на рік. Рекомендують налагодити статеве життя, відмовитися від контрацептивів, народити дитину і годувати її груддю. Можна провести курс гормонотерапії тестостероном – пропіонатом або метилтестостероном. При вузлуватій формі мастопатії /передракове захворювання/ та при виділеннях з соска – операція: секторальна резекція молочної залози з обов’язковим гістологічним дослідженням видаленої ділянки. Після операції на протязі 1 року диспансерний нагляд. Кістозна мастопатія (маммограма)

РАК МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ – злоякісна епітеліальна пухлина /аденокарцинома/. Є самою частою злоякісною пухлиною у жінок. В США на 100000 населення рак молочної залози реєструється у 25, в Данії – у 23, в Італії – 14, в колишньому СРСР у 12 /Україна – 13, Таджикистан 3,5, Естонія 20,2/. Зростання захворювання на думку більшості вчених, залежить від зміни функції молочної залози у сучасної жінки.

КЛАСИФІКАЦІЯ ПО СТАДІЯХ

І стадія – пухлина d до 3 см, розташована в глибині молочної залози, без переходу на оточуючу клітковину і шкіру, mts відсутні.

ІІ стадія – пухлина d до 5 см, яка переходить на оточуючу клітковину, спаяна із шкірою, з поодинокими метастазами в пахвові лімфовузли.

ІІІ стадія – пухлина більше 5 см в діаметрі, з проростанням шкіри або фасціально – м’язових шарів, з множинними пахвовими, підключичними або підлопаточними метастазами.

IV стадія – розповсюджене ураження молочної залози, фіксованої до грудної стінки, з виразковим ураженням шкіри, з множинними регіональними метастазами або любі пухлини з віддаленими метастазами.

КЛІНІКА. Найбільш часто пухлина виявляється в верхньо – зовнішньому квадранті молочної залози /46,8%/. Права і ліва залози уражуються однаково часто. Звичайно жінка виявляє пухлину самостійно, або вона виявляється при профілактичному огляді. Пухлина щільна, безболісна, без чіткої межі. Найчастіше виявляються шкірні симптоми:

Симптом умбілікації – втяжіння шкіри над пухлиною.

Симптом майданчика: при спробі взяти шкіру над пухлиною в зморшку утворюється плоска площина.

Симптом “лимонної кірки” – при захваті шкіри над пухлиною виявляється її підвищена пористість, яка нагадує лимонну кірку, внаслідок лімфостазу. Інфільтрація молочної залози приводить до втяжіння соска, підтягування молочної залози і зменшенню її в розмірах в порівнянні із здоровою. Регіональні лімфовузли збільшені.

ДІАГНОСТИКА.

Безконтрастна маммографія.

Пункція пухлини з цитологічним дослідженням пунктату.

Секторальна резекція молочної залози з гістологічним дослідженням видаленої тканини.

ЛІКУВАННЯ.

І стадія – хірургічне лікування: радикальна мастектомія.

ІІ стадія – телегамматерапія + радикальна мастектомія.

ІІІ стадія – телегамматерапія молочної залози та лімфовузлів + 2 – х стороння оваріектомія /менструюючим жінкам або жінкам, що знаходяться в менопаузі менше 10 років/ + радикальна мастектомія, в післяопераційному періоді – гормонотерапія: кортикостероіди або андрогени /преднізолон 10 мг /добу в таблетках, тестостерон – пропінат 100 мг/ добу на протязі 1 місяця із наступним зниженням добової дози до 50 мг.

Жінкам, що знаходяться в менопаузі більше 10 років, призначають естрогени /сінестрол 100 мг/добу/. Оваріектомія таким жінкам не показана.

IV стадія – гормонотерапія + хіміотерапія цитостатиками /5 – фтор урацил, циклофосфан/, при болях наркотичні анальгетики.

ПРОГНОЗ. Після лікування пережили 10 – річний термін 65% пацієнтів з І ст., 35% з ІІ ст., 10% з ІІІ ст. У пацієнтів з IV cт. після гормоно – і хіміотерапії 50% пацієнтів прожили 2,5 роки, при відсутності ефекту від гормонотерапії термін життя не перевищує 6 місяців.

Питання до домашнього завдання

Тести А

1. Характерна ознака стиснення грудної клітки:

а/Затруднений глибокий видох.

б/Вільне везикулярне дихання.

в/Гіперемія шкіри.

г/Ціаноз шкіри.

д/Цяткові крововиливи в шкіру обличчя, шиї, тулуба.

2. Як треба транспортувати потерпілого з переломами ребер?

а/Лежачи на спині.

б/Лежачи на животі.

в/Лежачи на здоровому боці.

г/В напівсидячому положенні.

3. Виберіть симптом, характерний для клапанного пневмотораксу:

а/Блідість шкіри.

б/Зростаюча задишка.

в/Брадикардія.

г/Набряк м’яких тканин грудної клітки.

4. Які заходи полегшують стан хворого з клапанним пневмотораксом?

а/Дренаж за Бюлау.

б/Паравертебральна блокада.

в/Міжреберна блокада.

г/Введення наркотичних анальгетиків.

5. Виберіть симптом, характерний для відкритого пневмотораксу:

а/Посилене везикулярне дихання.

б/Притуплення перкуторного звуку.

в/“Дихаюча” рана.

г/Брадикардія.

д/Гіперемія шкіри.

6. Які заходи полегшать стан хворого з відкритим пневмотораксом?

а/Міжреберна блокада.

б/Введення наркотичних анальгетиків.

в/Асептична пов’язка.

г/Оклюзійна пов’язка.

7. Причини тампонади серця:

а/Інфаркт міокарду.

б/Гемоторакс.

в/Гемоперикардіум.

г/Емпієма плеври.

1.Пацієнт відмічає біль в грудях, кашель, кровохаркотиння. Вважає себе хворим протягом півроку. При огляді: зниженого харчування, шкіра сіро – землистого кольору, акроцианоз, задишка. Ваш діагноз? План обстеження та лікування?

2.На другому тижні захворювання у пацієнта, що лікувався від пневмонії, з’явився кашель з виділенням зловонної мокроти “повним ротом”, знизилася температура, покращився стан. Ваш діагноз? Методи діагностики? Принципи лікування?

3.У хворого на діабет через 2 тижні після застуди раптово погіршився стан, з’явився різкий біль в правій половині грудної клітки, задишка, температура 39о, справа відсутнє дихання і мається притуплення перкуторного звуку. Ваш діагноз? Методи діагностики? Принципи лікування?

Тести Б

І. Дії фельдшера при лактостазі:

1.Ретельно спорожнити молочну залозу

2.Туго забинтувати її

3.Накласти міхур з льодом зверху пов’язки

4.Направити пацієнтку до лікаря – хірурга

5.Вірно 1,2

6.Вірно 1,2,3

7.Вірно усе перелічене

ІІ. Для раку молочної залози характерний:

1.Симптом умбілікації

2.Втягнутий сосок

3.Симптом “лимонної корки”

4.Сосок і ареола посилено пігментовані

5.Сосок і ареола депігментовані

6.Вірно пункт 1,2,3

7.Вірно пункт 4,5

8.Вірно усе перелічене

ІІІ. До Вас звернулася пацієнтка зі скаргами на кров’янисті виділення з соска. Ваш попередній діагноз?

1.Мастит

2.Фіброаденома

3.Рак молочної залози

4.Вірно пункт 2,3

5.Вірно усе перелічене

Куди Ви направите пацієнтку на консультацію?

а/До хірурга

б/До онколога

в/До гінеколога

IV. При обстеженні правої молочної залози у жінки Ви виявили пухлину діаметром до 3 см в верхньому зовнішньому квадранті. В пахвовій ямці збільшених лімфовузлів немає. Ваш діагноз?

1.Хронічний мастит

2. Вузлувата мастопатія

3.Рак молочної залози І ст.

Тактика фельдшера по відношенню до даної хворої?

а/Призначити УВЧ на молочну залозу для розсмоктування інфільтрату

б/Направити на консультацію до хірурга

в/Направити на консультацію до онколога

г/Направити на консультацію до гінеколога

V. Для своєчасної діагностики раку молочної залози онкопрофогляди проводять:

1.1 раз в місяць

2.1 раз в рік

3.2 рази на рік

4.1 раз в 2 роки

Онкопрофогляд включає:

а/Скарги пацієнтки

б/Огляд і пальпацію молочної залози

в/Маммографію

г/Флюорографію

д/Усе перелічене

Свої роботи висилати на ел. пошту gladkiy.aleksandr55@gmail.com

Термін поточна доба. Доба затримки – ( мінус) 1 бал.

З повагою ваш О.А.

РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА.

Базова:

Губенко І.Я., Шевченко О.Т., Бразолій Л.П., Апшай В.Г. Медсестринський процес: Основи сестринської справи та клінічного медсестринства. — К.: Здоров’я, 2001. — 208 с.

Інструкція з профілактики внутрішньолікарняного та професійного зараження ВІЛ-інфекцією (витяг з наказу МОЗ України № 120 від 25.05.2003 р.).

Кіт О.М., Ковальчук О.Л., Пустовойт Г.Т. Медсестринство в хірургії. — Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. — 496 с.

Ковальчук О.Л., Сабадишин Р.О., Маркович С.В. Медсестринство в хірургії. — Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. — 480 с.

Методические рекомендации по применению дезинфицирующих средств, разрешенных к применению в Украине. — Одесса, 2005.

Навчальний посібник з хірургії в модулях: навч. посібн. / За ред. Л.М. Ковальчука. — К.: Медицина, 2011. — 480 с.

Наказ МОЗ і АМН України від 02.04.2002, № 127/18 “Інструкція про порядок проведення діагностики лікарської алергії”.

Онкологія: підручник. — 3-тє вид., перероб. і доп. / Б.Т. Зілинський, Н.А. Попадько, А.І. Гнатишак, О.О. Галай та ін. — К.: Здоров’я, 2004. —528 с.

Приказ от 12.07.1989 г. № 408 МЗ СССР “О мерах по снижению заболеваемости вирусным гепатитом”.

Роздольський І.В. Невідкладні стани в хірургії: підручник, 2-ге вид., стер. — К.: Медицина, 2009. — 144 с.

Сабадишин Р.О., Гашинський І.В., Маркович О.В. Коледжна хірургія. — Рівне, 2003. — 783 с.

Хірургія / Хіміч С.Д., Герич І.Д., Сипливий В.О. та ін.; за ред. С.Д. Хіміча. — К.: Здоров’я, 2004.

Хірургія: підручник / О.Ю. Усенко, Г.Б. Білоус, Г.Й. Путинцева. — К.: Медицина, 2010. — 400 с.

Шегедин М.Б., Шустакевич С.Ф. Медсестринство в хірургії: навч. посібн. — К.: Медицина, 2008. — 120 с.

Додаткова:

Ваврик Ж.М. Лекція з хірургії. — Тернопіль: Укрмедкнига, 2000. — 444 с.

Вітенко І.С., Дутка Л.М., Зіменковська Л.Я. Основи загальної і медичної психології. — К.: Вища шк., 1991.

Губенко І.Я., Шевченко О.Т., Бразолій Л.П., Апшай В.Г. Медсестринський догляд за пацієнтом. — К.: Здоров’я, 2000. — 248 с.

Жученко С.П., Желіба М.Д., Хіміч С.Д. Загальна хірургія. — К.: Здоров’я, 1999. — 488 с.

Інфекційний контроль у медичних закладах: навч. посіб. / За заг. кер. Губенко І.Я. — Черкаси, 2003. — 44 с.

Касевич Н.М. Практикум із сестринської справи: навч. посібн. — К.: Здоров’я, 2005. — 464 с.

Ковальчук Л.Я. та ін. Анестезіологія, реаніматологія та інтенсивна терапія невідкладних станів: навч. посібн. — Тернопіль: Укрмедкнига, 2003. — 324 с.

Надахівська Н.І. Посібник з хірургії. — К.: Здоров’я, 2001.— 136 с.

Олійник П.В., Гасюк Г.Д. Медичні інструменти. — Львів: Світ, 1996. — 152 с.

Основи догляду в домашніх умовах: навч. посібн. для патронажних медичних сестер / За заг. ред. І.Т. Усіченка, А.В. Царенка, С.А. Місяка. — Тернопіль: Укрмедкнига, 2000. — 372 с.

Психологія кризових станів: навч. посібн. / Шевченко О.Т. — К.: Здоров’я, 2005. — 120 с.

Руководство по скорой медицинской помощи / Под ред. Л.П. Хименко. — К.: Здоров’я, 1991. — 352 с.

Трубніков В.Ф. Військово-польова хірургія. — Харків: Вид-во ХДМУ, 1995.— 376 с.

Чепкий Л.П., Ткаченко Р.О. Анестезіологія, реаніматологія та інтенсивна терапія: підручник. — К.: Вища шк., 2004. — 334 с.

Черенько М.П. Загальна хірургія з доглядом за хворими. — К.: Здоров’я, 2000.— 616 с.

ІНФОРМАЦІЙНІ РЕСУРСИ. 1. www.lvrach.ru 2. www.surgurcaine.com.ua 3. www.vitapol.com.ua 4. www.idoctorus.com 5. www.emergeney.health-ua.com 6. www.medicinform.net